Duloksetyna w leczeniu neuropatii cukrzycowej – wyniki badania klinicznego

Jak dobierano pacjentów i oceniano neuropatię?

Badanie prospektywne obserwacyjne kohortowe przeprowadzono w Oddziale Medycyny Szpitala Sandeman Provincial w Quetta (Pakistan) od listopada 2022 do października 2023. Celem było ocena skuteczności duloksetyny w leczeniu neuropatii cukrzycowej (DN) u pacjentów z cukrzycą. Badanie uzyskało akceptację Jednostki Oceny Badań Naukowych Kolegium Lekarzy i Chirurgów Pakistanu.

Do badania włączono 113 pacjentów w wieku 25-65 lat (średnia wieku 52,7 ± 8,1 lat) z potwierdzoną diagnozą DN bez wcześniejszego leczenia farmakologicznego neuropatii. Objawy neuropatyczne, w tym ból, drętwienie, mrowienie lub pieczenie w kończynach, potwierdzono przy użyciu Instrumentu Przesiewowego Neuropatii Michigan (MNSI). Większość pacjentów (68,1%) była w grupie wiekowej 35-55 lat, 19,5% w wieku 56-65 lat, a 12,4% w wieku 25-34 lat. Średni czas trwania cukrzycy wynosił 6,3 ± 2,1 lat, z czego 57,5% pacjentów miało cukrzycę ≤5 lat, a 42,5% >5 lat. Czas trwania objawów neuropatycznych wynosił średnio 8,1 ± 3,5 miesięcy, przy czym 41,6% pacjentów doświadczało objawów przez ≤6 miesięcy, a 58,4% przez >6 miesięcy. Średnie BMI wynosiło 26,4 ± 3,2 kg/m², z 31,0% pacjentów o normalnej wadze, 50,4% z nadwagą i 18,6% z otyłością.

Większość pacjentów (70,8%) miała słabą kontrolę glikemii z poziomem HbA1c powyżej 6,5% (średnio 7,8 ± 1,3%). Średni poziom glukozy na czczo wynosił 176,4 ± 21,5 mg/dl, a poposiłkowy poziom glukozy 224,6 ± 28,1 mg/dl, co wskazuje na niedostateczną kontrolę metaboliczną u badanych pacjentów.

Czy duloksetyna przynosi ulgę i jest dobrze tolerowana?

Duloksetynę podawano początkowo w dawce 20 mg raz dziennie przed snem, stopniowo zwiększając dawkę o 20 mg tygodniowo, w zależności od tolerancji, do maksymalnej dawki 120 mg dziennie. Średnia osiągnięta dawka wynosiła 94,5 ± 18,2 mg/dzień. Pacjentów oceniano po czterech i ośmiu tygodniach pod kątem odpowiedzi na leczenie i działań niepożądanych, a końcowa ocena skuteczności nastąpiła po 12 tygodniach.

Wyniki wykazały znaczącą poprawę w zakresie nasilenia bólu mierzonego za pomocą skali VAS. Średni wynik bólu zmniejszył się z 7,6 ± 1,1 na początku badania do 4,3 ± 0,9 po czterech tygodniach i 2,5 ± 0,8 po ośmiu tygodniach (p < 0,001). Podobnie, wynik MNSI oceniający nasilenie objawów neuropatycznych zmniejszył się z 6,4 ± 1,3 na początku do 5,2 ± 1,1 po czterech tygodniach i 4,1 ± 1,1 po ośmiu tygodniach (p < 0,001).

Badania przewodnictwa nerwowego (NCS) wykazały statystycznie istotną poprawę kluczowych parametrów nerwów pośrodkowego i strzałkowego. Latencja nerwu pośrodkowego zmniejszyła się z 4,2 ± 0,6 ms na początku do 3,9 ± 0,5 ms po czterech tygodniach i 3,5 ± 0,5 ms po ośmiu tygodniach. Podobnie, latencja nerwu strzałkowego poprawiła się z 5,1 ± 0,8 ms do 4,7 ± 0,7 ms i 4,3 ± 0,7 ms odpowiednio po czterech i ośmiu tygodniach. Jednocześnie prędkość przewodzenia wykazała stopniowy wzrost, z poprawą w nerwie pośrodkowym z 48,5 ± 6,2 m/s do 51,1 ± 5,9 m/s i 54,3 ± 5,8 m/s, podczas gdy w nerwie strzałkowym zwiększyła się z 40,2 ± 5,4 m/s do 43,0 ± 5,3 m/s i 46,1 ± 5,1 m/s w tym samym okresie (p < 0,001).

Działania niepożądane zgłoszono u 32 (28,3%) pacjentów, przy czym najczęstszymi były nudności (12, 10,6%), zawroty głowy (8, 7,1%), senność (7, 6,2%), suchość w ustach (5, 4,4%) i pocenie się (3, 2,7%). Pomimo tych działań niepożądanych, żaden pacjent nie przerwał leczenia z powodu nietolerancji leku. Z początkowej grupy 113 pacjentów, 106 ukończyło wszystkie zaplanowane wizyty kontrolne, a 7 pacjentów zostało utraconych z obserwacji z powodów takich jak wycofanie zgody i nieprzestrzeganie zaleceń.

Jakie wnioski można wyciągnąć z badania?

Badanie to potwierdza, że duloksetyna jest skutecznym i dobrze tolerowanym lekiem w leczeniu neuropatii cukrzycowej, prowadzącym do znacznego zmniejszenia nasilenia bólu, poprawy objawów neuropatycznych i parametrów przewodnictwa nerwowego. Mechanizm działania duloksetyny polega na hamowaniu wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, co moduluje zstępujące szlaki bólowe w ośrodkowym układzie nerwowym. Wyniki są zgodne z wcześniejszymi badaniami klinicznymi, gdzie duloksetyna wykazała wyższą skuteczność w łagodzeniu bólu w porównaniu do placebo.

Co istotne, nie zaobserwowano znaczącego wpływu na kontrolę glikemii, co potwierdza profil bezpieczeństwa leku u pacjentów z cukrzycą. Jest to zgodne z wcześniejszymi badaniami, które nie wykazały istotnego wpływu duloksetyny na metabolizm glukozy, choć Dash i wsp. odnotowali niewielki wzrost poziomu HbA1c.

Ograniczeniami badania był krótki okres obserwacji (8-12 tygodni), brak grupy kontrolnej lub placebo, co ogranicza możliwość przypisania zaobserwowanych popraw wyłącznie duloksetynie i nie uwzględnia potencjalnych efektów placebo lub naturalnej zmienności objawów. Dodatkowo, oceny MNSI i VAS nie były zaślepione i były przeprowadzane przez lekarzy prowadzących leczenie, co mogło wprowadzić potencjalne błędy obserwatora. Przyszłe badania powinny koncentrować się na dłuższych okresach obserwacji oraz porównaniach z innymi lekami, takimi jak pregabalina czy gabapentyna, w celu określenia optymalnego podejścia do leczenia neuropatii cukrzycowej.

Podsumowanie

Badanie prospektywne przeprowadzone w pakistańskim szpitalu objęło 113 pacjentów w wieku 25-65 lat z neuropatią cukrzycową. Duloksetynę podawano w dawkach stopniowo zwiększanych do maksymalnie 120 mg dziennie. Po 8 tygodniach terapii zaobserwowano znaczącą poprawę w zakresie nasilenia bólu oraz parametrów przewodnictwa nerwowego. Średni wynik bólu w skali VAS zmniejszył się z 7,6 do 2,5, a wynik MNSI z 6,4 do 4,1. Działania niepożądane wystąpiły u 28,3% pacjentów, jednak żaden nie przerwał leczenia z powodu nietolerancji leku. Badanie potwierdziło skuteczność i bezpieczeństwo duloksetyny w leczeniu neuropatii cukrzycowej, choć jego ograniczeniem był krótki okres obserwacji i brak grupy kontrolnej.